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一例急诊感染性休克病例请各位老师们指导

时间 : 2019-09-02 11:46:23 来源:本站

[摘要]

  简要病史:患者腹痛三天(农村老人疼痛耐受力惊人),“消化道穿孔”急诊入院

  简要病史:患者腹痛三天(农村老人疼痛耐受力惊人),“消化道穿孔”急诊入院。十年前因贲门癌行手术治疗,恢复好,无其他合并症,既往史无其他异常。体型消瘦,49kg。

  辅助检查:ct:贲门恶性肿瘤术后,主动脉及冠状动脉粥样硬化,胆囊结石,右侧单纯性肾囊肿,前列腺良性增生,腹水。心电图:窦性心动过速159次/分,st改变。术前化验主要异常结果有:白细胞1。8(正常3。5——9。5。。。。。。电脑显示,以下均同),淋巴细胞7(20——40),中性粒细胞87。4(50——70),血红蛋白98,血小板31,总蛋白51(60——80)球蛋白22。8(25——35)白蛋白28。2(35——55),总胆红素43(3。4——20)直接胆红素7。9(0——5。6)间接胆红素(35。1(1。7——15)尿素氮15。4(2。9——7。1)肌酐201(62——106),血糖和电解质均正常。尿蛋白、尿胆红素原、尿白细胞、尿维生素C均一个+,潜血++

  手术过程:患者急诊入室,意识清醒,从平板车移动到手术床时腹痛明显。入室时右手为一小套管针,输液管静滴氨曲南,流速较慢,嘱换成输血器,并用红色套管针另开放一路静脉通道,流速好。监护,血压104/74,心率156(此时高度怀疑患者有感染性休克,做好了打硬仗的心理准备),右美泵入(开始30,十分钟后2),诱导:舒芬30ug,依托咪酯12mg,罗库溴胺50mg,气管插管顺利,七氟烷和丙泊酚维持,罗库溴胺间断推注。插管后手术医生插尿管,流出深色尿液约50ml。诱导后血压降低至70+/?,给予甲氧明升压,有效果,但需要较大剂量方才有效(平时1mg甲氧明升压效果都很明显的,该患者需三到四毫克才把血压升到90),然后两支甲氧明加入50ml盐水泵入维持血压。开始手术,腹腔镜下见胆囊破裂,腹腔散在胆液和少量渗出液,遂改为开腹手术。血压进行性下降,提高甲氧明泵入速率,开始尚有效果,随着手术进行,效果逐渐变差,血压仅能维持在80左右,心率也进行性降低(这当然是好事),遂把甲氧明撤下,换成去甲肾上腺素(2mg稀释到50ml)泵入,开始5ml/h,血压不能维持,逐渐增加至30ml/h方才把血压稳定在90/70以上,心率稳定在110——120,记录单如下

  考虑感染性休克严重,患者三天没有进食,输液量较大,共计:乐加1000ml,林格1000ml,羟乙基淀粉1000ml,生理盐水700ml,血浆400ml,去白悬浮红细胞2U,出血约300ml,尿量基本没有(不超过50)。刚泵入去甲肾上腺素的时候做了一个动脉血气,如下图

  感觉还算可以,未给予特别处理。之后约1小时手术结束,保留气管导管,深状态下送病人入ICU,上呼吸机治疗

  简要病史:患者腹痛三天(农村老人疼痛耐受力惊人),“消化道穿孔”急诊入院。十年前因贲门癌行手术治疗,恢复好,无其他合并症,既往史无其他异常。体型消瘦,49kg。

  辅助检查:ct:贲门恶性肿瘤术后,主动脉及冠状动脉粥样硬化,胆囊结石,右侧单纯性肾囊肿,前列腺良性增生,腹水。心电图:窦性心动过速159次/分,st改变。术前化验主要异常结果有:白细胞1。8(正常3。5——9。5。。。。。。电脑显示,以下均同),淋巴细胞7(20——40),中性粒细胞87。4(50——70),血红蛋白98,血小板31,总蛋白51(60——80)球蛋白22。8(25——35)白蛋白28。2(35——55),总胆红素43(3。4——20)直接胆红素7。9(0——5。6)间接胆红素(35。1(1。7——15)尿素氮15。4(2。9——7。1)肌酐201(62——106),血糖和电解质均正常。尿蛋白、尿胆红素原、尿白细胞、尿维生素C均一个+,潜血++

  手术过程:患者急诊入室,意识清醒,从平板车移动到手术床时腹痛明显。入室时右手为一小套管针,输液管静滴氨曲南,流速较慢,嘱换成输血器,并用红色套管针另开放一路静脉通道,流速好。监护,血压104/74,心率156(此时高度怀疑患者有感染性休克,做好了打硬仗的心理准备),右美泵入(开始30,十分钟后2),诱导:舒芬30ug,依托咪酯12mg,罗库溴胺50mg,气管插管顺利,七氟烷和丙泊酚维持,罗库溴胺间断推注。插管后手术医生插尿管,流出深色尿液约50ml。诱导后血压降低至70+/?,给予甲氧明升压,有效果,但需要较大剂量方才有效(平时1mg甲氧明升压效果都很明显的,该患者需三到四毫克才把血压升到90),然后两支甲氧明加入50ml盐水泵入维持血压。开始手术,腹腔镜下见胆囊破裂,腹腔散在胆液和少量渗出液,遂改为开腹手术。血压进行性下降,提高甲氧明泵入速率,开始尚有效果,随着手术进行,效果逐渐变差,血压仅能维持在80左右,心率也进行性降低(这当然是好事),遂把甲氧明撤下,换成去甲肾上腺素(2mg稀释到50ml)泵入,开始5ml/h,血压不能维持,逐渐增加至30ml/h方才把血压稳定在90/70以上,心率稳定在110——120,记录单如下

  考虑感染性休克严重,患者三天没有进食,输液量较大,共计:乐加1000ml,林格1000ml,羟乙基淀粉1000ml,生理盐水700ml,血浆400ml,去白悬浮红细胞2U,出血约300ml,尿量基本没有(不超过50)。刚泵入去甲肾上腺素的时候做了一个动脉血气,如下图

  感觉还算可以,未给予特别处理。之后约1小时手术结束,保留气管导管,深状态下送病人入ICU,上呼吸机治疗

  2。 既然要上去甲,中心静脉导管是需要的,怎么手术室内没穿?有了中心静脉压,可以帮助你手术室内液体管理(Surviving Sepsis Campaign里有指南);

  患者入院已基本可以明确诊断脓毒性休克,术中补液4400ml至ICU的时候CVP超过30,无尿,血压却仍需去甲维持,在icu治疗一晚又补了红悬8单位,血浆8单位,推测肯定还有其他液体不可能仅仅是输血,CVP仍超过30仍需去甲维持血压,从理论上讲大量补液的前提血压维持不住需应用血管活性药提高外周阻力,此例已用,血压形成有三个前提,一泵功能二外周阻力三大动脉的弹性回缩,外周阻力已应用升压药,老动脉弹性回缩应当是减弱的,是不是需要考虑泵功能的问题?!此时应用硝酸似乎不合适,去甲和硝酸一起应用又该如何解释呢?第二单纯从CVP的角度来看,根据心功能曲线在心功能正常的情况下,CVP和右室舒张末容积在一定范围内成正比,在容量稳定的情况下,CVP和心功能成反比,所以我觉得此时应该适当强心治疗。

  目前到此为止了,我因为下夜班,现在已经回了家,接下来的治疗还没有回访。这里想向各位老师请教的就是,整个管理过程,主要不足在哪里,怎样处理会更好,好让学生之后再碰到感染性休克病人时候,能处理的更从容更精准一点。还有就是,学生的想法,在已经大剂量补液了血压依然需要大剂量升压药才能维持的情况下,泵入硝酸扩张外周血管降低心脏后负荷,可行不可行

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